Рубцы кожи человека, как правило, неоднородны по структуре и образованы несколькими видами рубцовой ткани. Клинические различия рубцов связаны с изменениями объемного соотношения тканей-компонентов.
Увеличение доли фиброзно-измененной дермы способствует формированию рубцов с более благоприятным клиническим типом, а повышение содержания тканей с недермальной архитектоникой коллагена ухудшает клинический характер рубцов. Частота встречаемости различных видов рубцовых тканей значительно варьируется в зависимости от клинического типа рубца. Это необходимо учитывать при планировании методов терапии в области рубцов, поскольку присутствие в рубце тканей с высоким пролиферативным потенциалом может быть причиной рецидива.
Отношение к патологическим рубцам порой бывает очень разным. Например, в некоторых немногочисленных племенах Южной Америки и Океании взрослеющим членам общества для повышения их социального статуса специально делают шрамирование, чтобы придать сходство с крокодилом - их тотемным животным. В современных бодиарт-технологиях тоже развито шрамирование, и у этого течения немало сторонников и последователей. Однако для большинства обыкновенных людей наличие патологических рубцов, особенно в функционально важных зонах, представляет собой очень большую проблему.
Проблема эта складывается из нескольких составляющих. В первую очередь нужно назвать медицинский аспект - причем как с точки зрения физического здоровья, так и в отношении психоэмоционального состояния пациента, которое зачастую является более выраженным. И влечет за собой социальные аспекты реабилитации пациентов с рубцами - медицинской, социальной, психологической.
Существующие на сегодняшний день технологии и протоколы лечения патологических рубцов достаточно хорошо известны и требуют длительного периода лечения. Но новый взгляд - как на уже давно изученные механизмы образования рубцов, так и на изучение новых научных данных - позволяет сформировать инновационные подходы в лечении пациентов с патологическими рубцами. Речь идет о более глубоком изучении роли внеклеточного матрикса (ВКМ) как основного субстрата рубцовой ткани в патологическом рубцевании - и вообще о роли соединительной ткани в организме.
Наличие нежелательной растительности (волосы) на теле, особенно в функционально важных зонах, доставляют дискомфорт, решить эту проблему можно прибегнув к услуге лазерная эпиляция - удалить волосы в любой зоне тела: зона бикини, зона подмышек, зона рук и ног...
СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ И РАБОТА С РУБЦАМИ
Еще в начале XX века была хорошо изучена соединительная ткань и сформулировано понятие о ней как о морфофункциональной единице. Собственно, эта структура и представляет наибольший клинический интерес в работе с рубцами.
ВКМ составляет около 25% массы тела человека и представляет собой сеть из высокополимерных сахаров-протеогликанов. Биологическая роль соединительной ткани многогранна, и каждая ее функция имеет клиническую значимость:
- механическая функция - формирование общей структуры органа (кожи или рубца) и его устойчивости к механическим повреждениям и перемещениям;
- регенераторная функция - сохранение целостности органа и обеспечение нормальной функциональной активности его неповрежденной части;
- транспортная функция - внутреннее звено микроциркуляции, передача веществ из сосудов в клетки и из клеток в сосуды;
- регуляторная - поддержка клеточных элементов (макрофагов, фибробластов), секретирующих ростовые факторы и другие медиаторы;
- защитная функция - основные этапы воспалительного процесса происходят в первую очередь в соединительной ткани (что играет ведущую роль в последующем развитии рубцеобразования);
- очистительная - элиминация из ВКМ разрушенных тканевых и клеточных структур (дебрис) - такие скавенджер-системы образуются из резидентных макрофагов;
- трофическая функция - обеспечение мономерами от клеток-скавенджеров для анаболических процессов в органах.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Синтезом большинства функций ВКМ является своеобразное информационное обеспечение всех клеток и систем организма и через сосудистую систему, и через сам матрикс посредством разнообразных лигандов - нейротрансмиттеров, цитокинов, гормонов, интерлейкинов и т. д.
ВКМ в норме находится в состоянии золя и, таким образом, обеспечивает эффективное взаимодействие клетки и основных систем. При развитии же нарушений ВКМ переходит в гелеобразное состояние, что приводит к сбою передачи и регуляции работы клеток.
Протеогликановый агрегат как структурная единица ВКМ представляет собой длинную молекулу гиалуроновой кислоты (ГК), на которой расположены короткие цепочки хондроитинсульфата и кератансульфата. ГК обладает высокой связывающей способностью с водой и образует очень вязкие растворы. Имея большое количество отрицательных зарядов, ГК притягивает катионы натрия, калия, кальция и магния, что и вызывает поступление воды в матрикс. Связывая интерстициальную воду во ВКМ, ГК обеспечивает повышение сопротивления тканей к сжатию, ионный обмен, транспорт и распределение воды в тканях. При развитии ацидоза во внеклеточном матриксе ГК утрачивает способность растворяться и образует муциновые сгустки. Следовательно, профилактика развития либо своевременная коррекция такого состояния тканей в зоне повышенной потребности (операционная рана, зона проведения контурной пластики, аблятивных методик и пр.) является профилактикой синтеза измененной соединительной ткани, то есть патологического рубцеобразования. Гиалуронаты (соли ГК) способны ковалентно и нековалентно связываться с лекарственными препаратами. Это позволяет создавать депо такого препарата во ВКМ, а постепенное разрушение ГК будет обеспечивать планомерное пролонгированное поступление препарата в ткани.
Нормально функционирующая ГК регулирует процесс ранозаживления и формирования рубцов, предотвращая избыточное фиброзирование. Являясь строительным материалом для фибробластов, коллагеновых и эластиновых волокон, ГК с нормальными количественными и качественными характеристиками оказывает регулирующее действие на формирование коллагеновых волокон в зоне повреждения (в частности, операционной раны), препятствуя образованию атипичного коллагена, то есть развитию патологического рубца. Дефицит ГК либо ускоренное расщепление ее собственной гиалуронидазой также провоцирует сосудистые нарушения, так как ГК необходима для ангиогенеза.
Кроме ГК в матриксе имеется много других клеточных и внеклеточных элементов. Все структурные компоненты ВКМ существуют в тесной взаимосвязи, и нарушение качественных или количественных характеристик какого-либо из них приводит к неполноценному функционированию всего ВКМ. Любые изменения окружающей среды влияют на внутриклеточные процессы путем изменения состояния матрикса. Накопление продуктов метаболизма во ВКМ приводит к блокированию поступления в клетку питательных веществ и, соответственно, выводу из нее токсинов. Методы классической детоксикации (плазмаферез, BЛОK, УФОК, НЭХОК, гемодиализ) направлены на нейтрализацию и удаление специфических токсинов, но этот процесс происходит в сосудистом русле.
В матриксе имеется большое количество окончаний вегетативных нервных волокон. Здесь с помощью нервных и эндокринных продуктов происходит передача информации психо нейро-эндокринно-иммунологической природы. Именно здесь находятся иммунные клетки и развивается воспалительный процесс. В соединительной ткани на молекулярном уровне происходят жизненно важные регуляторные процессы, при этом вещества в этой системе находятся в концентрациях, соответствующих гомеопатическим потенциям DH 8 и DH 13.
Таким образом, правильное функционирование клеток определяется анатомической и функциональной целостностью матрикса и определенно зависит от степени его «чистоты» и от способности к детоксикации.
ПУТИ ОБНОВЛЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Основным регулятором восстановления соединительной ткани является ритмическое чередование реакций ацидоза - алкалоза, которые происходят в условиях кислотно-щелочного балансирования. Аденогипофизарно-надпочечниковая ось посредством гормональной индукции вмешивается в кислотно-щелочное равновесие, инициируя закисление матрикса в 3 часа утра, которое затем сменяется защелачиванием после 15 часов. Ацидоз соответствует симпатической фазе с преобладанием активности симпатической нервной системы и гормонов адреналина и тироксина; в то время как алкалоз - это парасимпатическая фаза метаболического вегетативного ответа.
Большое значение в обновлении и очищении соединительной ткани играет фермент гиалуронидаза, вырабатываемый фибробластами, а также в большом количестве секретируемый патогенными бактериями, что широко используется в современном производстве препаратов ГК. Гиалуронидаза обладает свойством растворять основное вещество соединительной ткани, освобождая, таким образом, аккумулированные в матриксе гомотоксины, чтобы затем «сжечь их через огонь воспаления». А воспаление, классическая мезенхимальная реактивная фаза, является механизмом антигомотоксической защиты, направленным на очищение соединительной ткани от токсических факторов.
Согласно гомотоксикологии, гомеопатизированное или низкодозное лекарство активизирует резервные иммунные механизмы, способные поддержать действующие оборонительные реакции. Поэтому, согласно современным представлениям, соединительную ткань рассматривают в качестве ключевого фактора в механизме действия низкодозных (антигомотоксических, гомеопатизированых) препаратов. Если учитывать это обстоятельство, то становится совершенно очевидным преимущество внутрикожного (мезотерапевтического) пути введения таких препаратов.
Таким образом, оказывая непосредственное воздействие на ВКМ, вполне возможно контролировать процесс восстановления тканей и моделировать формирование рубцовой ткани, не допуская образования патологического рубца.
ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Известно несколько факторов, влияющих на формирование патологических рубцов. В первую очередь это, конечно, генетический фактор. На него влиять практически невозможно, но можно менять условия реализации генетической программы, оказывая воздействие на все остальные факторы. К ним относятся:
- возможность общей подготовки и протокол послеоперационного или построцедурного периода;
- правильная хирургическая тактика при хирургическом вмешательстве и технология ушивания ран;
- сезонность (весной биоритмы организма нацелены на более активное функционирование, и это может провоцировать патологическое рубцеобразование);
- общее состояние организма - важно провести лабораторное исследование на некоторые показатели, влияющие на формирование соединительной ткани и ряд витаминов и микроэлементов (например, дефицит витамина С влияет на формирование рубцов), и при необходимости следует назначить пациенту прием соответствующих препаратов или биоактивных комплексов для компенсации имеющегося дефицита.
Непосредственно местными факторами, влияющими на патологическое рубцеобразование, являются натяжение краев раны, отек, гипоксия или лимфовенозная недостаточность, инфицирование, нарушение постпроцедурного периода пациентами.
Последние клинические исследования патологических рубцов выявляют новые аспекты их формирования. Течение раневого процесса представляет собой сложный комплекс биологических явлений, влияющих на систему клеточной регуляции процесса репарации. Важная роль в этом процессе принадлежит ростовым факторам, которые, являясь биологически активными веществами, стимулируют деление и дифференцировку различных клеток и служат основными переносчиками митогенного сигнала. Формирование рубцов представляет серию скоординированных реакций различных типов клеток поврежденной ткани, регулируемых локальными медиаторами. Причем в данном процессе участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и вещества, продуцируемые различными клетками сосудистого эндотелия.
Известно, что существуют зоны потенциального риска развития келоидной рубцовой ткани. Клинические исследования показали, что для развития келоидных рубцов имеет значение не только топика поражения, но и местные особенности микроциркуляции. Ангиоархитектоника и количественное представительство элементов сосудистого русла кожи вариабельны в различных областях тела, а развитие келоидных рубцов происходит в условиях пониженного сосудистого обеспечения. На это указывает частичная или полная окклюзия большей части микрососудов, которую связывают с избыточным количеством эндотелиальных клеток, пропотеванием и отложением продуктов крови в рану или зону повреждения. Гиповаскулярное строение - один из характерных признаков ткани келоидного рубца, в микроциркуляторном русле которого присутствуют как функциональные, так и распределительные капилляры.
Но основой патогенеза формирования келоидной ткани считается не количественное снижение числа капилляров, а их функциональная неполноценность. В результате этого происходит нарушение гемоциркуляции и лимфоциркуляции, возникают явления стаза, влекущие за собой развитие гипоксии, активизацию функции эндотелиальной ткани. Это приводит к формированию фибробластов, не способных достигать состояния зрелых фиброцитов. Осложненное течение восстановления раневых дефектов, операционных ран, кожи после массивных инъекционных или аблятивных процедур, сопровождающееся отеком, наличием гематом, а тем более инфицированием, многократно усиливает провокацию заживления кожи путем патологического рубцеобразования.
Очень выраженные изменения отмечаются в эластических волокнах в рубцах. В зависимости от выраженности дистрофических изменений в рубце эластические структуры либо сохраняют архитектонику, сходную с наблюдаемой в интактной дерме, либо претерпевают изменения: они могут истончаться, фрагментироваться или конденсироваться и уплотняться, достигая состояния гиперэластоза. По частоте встречаемости и количественному содержанию в рубцах эластические волокна опережают все прочие компоненты рубцовой ткани.
РАЗНЫЕ РУБЦОВЫЕ ТКАНИ
Частота встречаемости различных рубцовых тканей ассоциирована с клиническим типом рубца. То есть у одного пациента в одном рубцовом массиве может формироваться разная рубцовая ткань, и обусловлено это количественным соотношением разных видов рубцовых тканей. Изучение данных о частоте встречаемости различных рубцовых тканей в патологических рубцах различного «возраста», принадлежащих к атрофическому и гипертрофическому типам, выявили статистически значимые связи между клиническим типом рубца и частотой наличия типичной гипертрофической рубцовой ткани, узловой гипертрофической рубцовой ткани и келоидной рубцовой ткани.
Объемная доля тканей, образующих рубец, пропорциональна их относительной площади на срезе. По данным морфометрического исследования, рубцы различных клинических типов отличаются по содержанию рубцовых тканей разных видов. Атрофические и гипертрофические рубцы статистически значимо различаются по содержанию нормотрофической рубцовой ткани, узловой гипертрофической рубцовой ткани и келоидной рубцовой ткани. Различие по содержанию типичной гипертрофической рубцовой ткани незначительно превышает принятый критический уровень достоверности. При этом атрофические рубцы значительно различаются по содержанию келоидной рубцовой ткани. Рубцы гипертрофического типа статистически достоверно различаются по содержанию всех видов рубцовой ткани: типичной гипертрофической рубцовой ткани, узловой гипертрофической рубцовой ткани и келоидной рубцовой ткани.