На сегодняшний день возникает все больше и больше дискуссий в отношении выбора филлера, тактики его введения, а также сокращения риска осложнений и борьбы с ними.

По мере нарастания популярности метода контурной пластики филлерами и замещения им множества пластических вмешательств, описывается все более широкий спектр осложнений, связанных с данной процедурой. По всем правилам статистики, чаще встречаются также и серьезные нежелательные явления. В сфере эстетической медицины все этапы совершенствования методик влекут за собой как положительные, так и отрицательные последствия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРОВ

Осложнения после введения филлеров могут быть распределены по времени возникновения на: ранние (в течение 7-10 дней) и отдаленные реакции (от нескольких недель до нескольких лет).

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРОВ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

а) последствия асептического воспаления: отек, гиперемия;
б) последствия травмы: кровоподтеки (наиболее частые осложнения, зачастую не требуют лечения)
в) реакции гиперчувствительности:

• связанные с особенностями структуры основного вещества или дополнительных компонентов (в том числе примесей бактериальных клеток);
• возникающие вследствие несоблюдения временных промежутков между предварительными процедурами (поверхностными химическими пилингами, МЕЗОТЕРАПИЕЙ, микродермабразией и т.п.) и введением филлера;

г) Инфицирование области инъекции при нарушении правил асептики и антисептики со стороны врача, а также несоблюдении пациентом данных ему рекомендаций. Также может иметь место обострение герпетической инфекции, если таковая имело место в анамнезе;
д) Осложнения, связанные с нарушением техники введения имплантационного материала: контурирование с образованием узелков (при введении в поверхностный (сосочковый) слой дермы или в эпидермис, такие филлеры, как гиалуроновая кислота, поли-L-молочная кислота и кальция гидроксиапатит могут секвестрироваться и с трудом подвергаться метаболизму), смещение материала, эффект компрессии сосудов и нервных окончаний с развитием некрозов (при глубоком введении плотного филлера), эмболия сосудов (при слишком быстром введении).

К ОТДАЛЕННЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРОВ ОТНОСЯТСЯ:

а) Пигментация в течение 4-6 недель после инъекции (зачастую вследствие инсоляции);
б) Образование гранулемы инородного тела и очагов хронической инфекции на протяжении от нескольких недель до нескольких лет (чаще всего - при введении перманентных и плохо очищенных рассасывающихся филлеров, при возникновении в дальнейшем различных заболеваний с нарушением иммунного статуса). Целесообразно отметить, что развитие гранулем является отличительной чертой именно полиакриламидных филлеров.

Современные тенденции в области удаления волос на разных участках теле человека - применение лазерной эпиляции в косметологии - какие задачи стоят перед специалистами в сфере beauty-индустрии (салонов красоты)?...

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ:

ЗАДАЧИ ПЕРЕД СПЕЦИАЛИСТАМИ

От филлеров на основе бычьего коллагена (Zyderm, Zyplast) специалисты в области эстетической медицины постепенно переходили на филлеры, содержащие в своем составе коллаген, полученный от человека (CosmoDerm, Cosmoplast), которые свели на нет потребность в проведении кожных тестов.

Параллельно с разработкой филлеров на основе свиного коллагена вышли в свет филлеры на основе гиалуроновой кислоты, которые затмили конкурентную продукцию благодаря степени стабилизации и длительности сохранения своей структуры.

Дебют филлеров начался с крупных частиц и перекрестных связей между молекулами гиалуроновой кислоты.

Здесь также произошел довольно быстрый переход от продукции животного происхождения к таковой, полученной в результате бактериальной ферментации, что существенно сократило риск развития аутоиммунных реакций. Далее возник интерес к введению аутологичного жира, информация о котором наиболее часто упоминалась на лекциях и в научных статьях на протяжении последнего десятилетия.

Однако опыт их применения научил специалистов рассматривать данную процедуру с точки зрения коррекции всего объема лица, что перевесило чашу весов в пользу филлеров.

То есть внимание было сконцентрировано не только на заполнении носогубных складок, но и на сохранении правильных пропорций лица.

Далее развитие шло в сторону более глубокого введения филлеров, что сделало возможной коррекцию скуловой области, носослезной борозды и коррекции бровной дуги.

Вслед за этим возникло понятие модуля эластичности (G'), более высокие значения, которого обозначали более высокую лифтинговую способность, и пролонгированную коррекцию в мимических зонах, а меньшие - в свою очередь лучшие показатели пластичности и легкость введения.

На курсе IMCAS 2013 года в Париже, посвященном проблемам старения кожи, точки зрения сошлись на том, что разные фазы филлеров применяются для определенных целей, поэтому в данном случае не уместно применять понятие «лучший».

Обратить внимание следует на технику введения и анатомические зоны. Наряду с более глубоким введением филлеров вернулось применение поли-L-молочной кислоты и гидроксиапатита кальция, которое ассоциировалось с сокращением риска развития гранулем и отеков при глубоком введении по сравнению с гиалуроновой кислотой.

Далее были получены знания о реологических свойствах как гидроксиапатита кальция, так и гиалуроновой кислоты. Следует отметить, что длительность сохранения эстетического результата после введения препарата обусловлена стимуляцией функции клеток соединительной ткани после тонковолокнистой инкапсуляции микросфер препарата, что снижает риск его миграции.

По информации разработчиков, в случае введения последнего над надкостницу, частицы гидроксиапатита стимулируют остеобласты, запуская процесс остеосинтеза, а при введении в мягкие ткани - фибробласты с последующим синтезом коллагеновых волокон.

Более того, так как филлеры с гидроксиапатитом кальция не содержат компонентов животного либо растительного происхождения, они обладают очень низким уровнем иммуногенности и не проявляют токсического либо раздражающего воздействия.

Препарат гидроксиапатита кальция является подходящим, как восполнитель объема ввиду более высокой вязкости, преимущественно для коррекции скуловых зон, щек, выраженных носогубных складок, нижней челюсти, переносицы, а также кистей рук.

Параллельно с изучением физико-химических свойств филлеров множество исследований посвящалось развитию таких осложнений, как слепота, эмболия сосудов и некроз кожи, которые встречаются все чаще. Suzan Obagi в своей статье «Филлеры, прошлое, теперешнее и будущее» охарактеризовала стоящие на сегодняшний день перед специалистами в области эстетической медицины задачи следующим образом: данного рода нежелательные воздействия являются для нас стимулом к совершенствованию техники процедуры, таким образом, чтоб выгода значительно превосходила риски.

Для улучшения профиля безопасности филлеров последние перед авторизацией на рынке должны проходить обширные исследования и соответствовать более строгим стандартам.

Однако на данный момент специалисты должны сфокусировать внимание на своей роли в качестве скульпторов и художников, оттачивая мастерство и познания в области анатомии.

Смотря в будущее, специалисты должны мыслить широко и учитывать функцию имеющихся в распоряжении филлеров, возможности которых ограничены их инертностью, так как последние заполняют участок только на определенное время. Некоторые из них стимулируют неоколлагеногенез, который также является преходящим процессом.

Новые филлеры практически ничем не отличаются от предыдущих, за исключением свойств, позволяющих более глубоко их вводить.

Несравнимым прогрессом была бы разработка филлеров, которые могут модифицировать структуру кости при введении их в периост, а также жирового слоя и кожи (т.е., коллаген, эластин, гликозамингликаны). Предпосылки для этого имеет аутологичный жир, так как содержит стволовые клетки, способные трансформироваться как в костную, так и в мышечную и жировую ткани.

Также следует оценивать филлеры с точки зрения их антивозрастного эффекта». S, Obagi и G. Poulos на данный момент заняты разработкой усовершенствованных анатомических алгоритмов контурной пластики при помощи филлеров в целях омоложения лица.

В противопоставление вышеприведенному заключению целесообразно привести результаты исследования Sung Wook Park, Se Joon Woo et al, о ятрогенной окклюзии сосудов сетчатки у 12 пациентов после контурной пластики филлерами. 7 случаев имели место при введении аутологического жира, 4 - гиалуроновой кислоты, 1 - коллагена. Более того, острота зрения после введения аутологическсго жира хуже всего поддавалась коррекции. Оптическая когерентная томография продемонстрировала утончение сосудистой оболочки глаза в связи с окклюзией a. ophthalmica.

В двух случаях данная патология сопровождалась инсультом. Отсюда следует, что применять аутологический жир при контурной пластике области переносицы и носогубных складок следует с особой осторожностью, так как данный филлер оказывает наиболее выраженное повреждающее воздействие на зрение, и может привести к окклюзии сосудов головного мозга.

Анализируя развитие контурной пластики, можно сделать выводы о своего рода круговороте: одна методика замещает другую, которая на некоторое время теряет свои позиции, и затем вновь их возвращает.

В качестве совершенствования техники коррекции периорбитальной области:

• применять филлеры с более высоким показателем G1, так как последние притягивают меньшее количество воды и характеризуются высоким модулем эластичности, что предотвращает появление отеков и сохранение таковых на протяжении длительного времени;
• местное введение лидокаина и вазоконстрикторов для сокращения кровотока в данной области для снижения риска кровотечений;
• интенсивное массирование и введение гиалуронидазы в область введения филлера в случае нарушения кровотока;
• вертикальное введение филлера смежными болюсами в объеме 0,2-0,3 мл с последующим легким массированием зоны для равномерного распределения филлера, сокращения введенной дозы и предотвращения гиперкоррекции; более высокие дозы могут привести к сдавлению лимфатических сосудов вследствие отека, в частности у подверженных лимфостазу пациентов;
• коррекцию периорбитальной области в 2-3 этапа с интервалом 1 месяц.

Joel Cohen, профессор, пластический хирург и директор AboutSkin Dermatology and Dermsurgery на основании приобретенного опыта по предотвращению наиболее распространенных осложнений после введения филлеров опубликовал свои рекомендации: «Невзирая на применение более усовершенствованных канюль, а также новых методик, которые способствовали сокращению возникновения осложнений в более подверженных участках (периорбитальная область и дорсальные участки рук), никто не может честно сказать, что введение им филлеров не приводило к возникновению кровоподтеков, так что стратегия предотвращения данных осложнений направлена в первую очередь на применение менее травматизирующего инструментария.

По рекомендации автора, хорошие результаты дают применение таблеток арники за пять дней до процедуры и два дня после в сочетании с рассасывающими гелями. «Иногда я предлагаю применение импульсного лазера, как бесплатной процедуры, или Max G с 1 по 3 день для ускоренного рассасывания кровоподтеков».

Все больше и больше исследований подтверждают безопасность и преимущества филлеров на основе гиалуроновой кислоты, Так, Arruda IMF, Costa A, Pereira et al. в ноябре 2013 года в исследовании 30 женщин в возрасте от 30 до 60 лет с введением препарата гиалуроновой кислоты в область носогубных складок продемонстрировали хороший профиль его эффективности и безопасности благодаря высокой биодоступности. Проводилась предварительная оценка выраженности носогубных складок по Wrinkle Seventy Rating Scale (Шкала Выраженности Морщин) наряду с фототипами кожи I-V по Фитцпатрику.

Эффективность процедуры оценивалась пациентами субъективно по Шкале Выраженности Морщин и Шкале Общего Эстетического Улучшения (GAIS), и объективно посредством фотографий и биопсий.

Безопасность оценивалась на основании нежелательных воздействий, болевых ощущений, дискомфорта, локальной чувствительности, переносимости и результатов биопсии.

До начала исследования 76% волонтеров продемонстрировали среднюю степень выраженности носогубных складок, 24% - выраженные таковые.

Ближе к концу исследования, включающего 11 визитов, 8% пациентов продемонстрировали выраженные складки, 56% - умеренно выраженные и 36% - незначительно выраженные складки.

Нежелательные явления с положительными причинными связями представляли собой: местную эритему/отек, экхимозы, кровоподтеки и болезненность в месте инъекции от легкой до средней степени выраженности на протяжении короткого либо средней длительности промежутка времени.

У большинства пациентов преобладала незначительно выраженная болезненность на протяжении 7 дней. На основании вышеперечисленных оценок были получено удовлетворительные результаты (р<0,05).

Наблюдаемые нежелательные явления были кратковременными, а гистологическое исследование биоптата признаков наличия воспалительного процесса не продемонстрировало, что является дополнительным подтверждением безопасности введенного препарата.

Данное исследование является еще одним доказательством положительного соотношения выгоды и риска введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты даже с учетом возможных серьезных нежелательных событий. Однако следует всегда быть начеку в отношении коррекции зон высокого риска во избежание даже единичных случаев проблемных исходов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приобретенный опыт клиницистов и тщательные разработки технологов открывают все новые горизонты для развития такого огромного раздела эстетической медицины, как контурная пластика.

Однако наряду с этим возникает много вопросов, и зарождаются сомнения, которые требуют все больше клинических исследований для подтверждения безопасности данного метода.

Стремительное развитие популярности филлеров обусловило повышение частоты и расширение спектра побочных реакций и серьезных нежелательных явлений, которые привлекают внимание специалистов данной области.

На первый план здесь выходят осложнения при инъекциях филлеров в периорбитальную область, либо их миграции в данную зону при неправильной технике введения, а также некорректные действия пациента, так как имеют место крайне негативные последствия - выпадение поля зрения, слепота, инфаркт и прочие.

Чем дальше, тем очевиднее становится значимость учета топографо-анатомических взаимоотношений структур различных участков, их вариаций, а также отточенности техники введения.

Акцент ставится на минимизацию риска и улучшении профиля безопасности.

Перед специалистами продолжает стоять еще одна немаловажная задача - выбор филлеров не только с точки зрения их безопасности, но и с учетом наилучших эстетических результатов.

И здесь все двигается к истокам - аутологичный жир возвращает свои утраченные позиции.

По мере развития технологий выращивания, культивирования и применения стволовых клеток, появляются сторонники филлеров на основе аутологичного жира, которые эти клетки содержат.

При введении данного филлера стволовые клетки могут развиваться по типу той ткани, в которую они введены.

Отсюда следует, что вводится препарат, являющийся квинтэссенцией «своей ткани».

Но как же быть с частотой серьезных нежелательных явлений вследствие применения аутологичного жира? Этот вопрос все еще остается на повестке дня.

В какую сторону будет развиваться технологии контурной пластики?

В сторону консервативного применения препаратов на основе гиалуроновой кислоты, либо навстречу новым вызовам и целям, сделав шаг в неизвестность, который повлечет за собой огромное множество исследований для создания доказательной базы?

Такового рода выбор стоит перед каждым специалистом.

Рискованные шаги могут иметь место только параллельно с высоким профессионализмом.

Нельзя не упомянуть известную в круге косметологов фразу: «Главным и самым эффективным препаратом является врач».