Информированное согласие пациента на процедуру
биоревитализации препаратом на основе гиалуроновой кислоты
Я_____________________________________________
дата рождения_________________________________
Осведомлен(а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом на основе гиалуроновой кислоты:
1. Срок эффективного действия препарата составляет до 4 месяцев, после чего возможна повторная инъекция.
2. Действие препарата наступает сразу после проведенной инъекции.
В срок до 7 дней после инъекции могут наблюдаться проходящие побочные эффекты:
- отечность в местах инъекций;
- легкая болезненность в местах инъекций;
- подкожные кровоизлияния в местах инъекций.
3. Я сообщил(а) врачу все известные мне сведения о:
- хронических и острых заболеваниях, перенесенных травмах, операциях;
- аллергических реакциях, в том числе на медицинские препараты;
- лечении, процедурах и манипуляциях, выполненных в течение предыдущего года и осуществляемых в настоящее время в других медицинских и/или косметологических учреждениях;
- лекарственных препаратов, принимаемых в настоящее время;
- вредных привычках.
4. Противопоказаниями к инъекции препарата на основе гиалуроновой кислоты неживотного происхождения являются:
- нарушение свертываемости крови;
- острые воспалительные процессы в предполагаемых местах инъекций;
- системные заболевания соединительной ткани в стадии обострения;
- обострения хронических заболеваний, ОРЗ, герпес;
- наличие геля длительного действия;
- состояние иммунодефицита;
- онкологические заболевания.
5. Уход после процедуры:
- Избегать воздействия высокой температуры на область инъекций в течении 7 дней (сауна, баня, солярий);
- Использовать солнцезащитные средства в целях предотвращения гиперпигментации; Исключить прием алкоголя за 2 дня до и 2 дня после проведения процедуры;
- Применение физиотерапевтических методов лечения (массаж, микротоки, фонофорез и др.) может привести к ускоренной биодеградации препарата.
6. Особые указания:
Препарат на основе гиалуроновой кислоты обеспечивает длительный, но не постоянный эффект. В дальнейшем можно решить, что делать: повторить то же самое или предпочесть комбинированные методики коррекции;
Основной курс состоит из 3-5 процедур с интервалом 3 недели.
Поддерживающий курс 1 процедура препарата _________ с интервалом 2 месяца после основного курса. Повторение основного курса рекомендуется через 6 месяцев.
7. Я предупрежден (а), что в случае неполной или недостаточной информации по указанным вопросам в результате проведения данной процедуры могут возникнуть осложнения.
8. Данный способ восполнения дефицита гиалуроновой кислоты в коже является безопасным, эффективным и общепринятым в мире.
9. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют некоторые различия в форме и размерах и эти различия могут сохраняться после процедуры.
10. Я понимаю, что косметология - неточная наука, и что даже опытный специалист не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата на 100%.
11. Удостоверяю, что я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и я подтверждаю свое согласие на процедуру.
Своей подписью я подтверждаю, что в области, предназначенные для коррекции, мне не были введены инъекционные препараты другого состава. В ином случае, после полученных от врача разъяснений я отвечаю за все последствия.
12. Мною получена вся информация, и она мне понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением данной процедуры препаратом на основе гиалуроновой кислоты. Даны рекомендации до и после ее проведения.
13. Если Вас что-либо будет беспокоить или появиться вопрос к лечащему врачу, Вы должны связаться с ним по телефону администратора
Название препарата___________________ Название процедуры___________________
Серия_______________________________ Дата изготовления ____________________
Пациент: ____________________________ Врач: ____________________
«___ »__________ 2013г.
КАК УДАЛИТЬ ВОЛОСЫ в интимной женской области БИКИНИ - узнать подробности лазерная эпиляция зоны бикини...
УДАЛЕНИЯ ВОЛОС НАВСЕГДА самым эффективным, технологичным, а значит и безопасным для здоровья человека методом - ЛАЗЕРНАЯ ЭПИЛЯЦИЯ - проводится на американо-израильском оборудовании последнего поколении лазерных установок.
Центр лазерной эпиляции и косметологии «ЛазерЛеди»
Лазерная эпиляция - Киев, Шевченковский район, метро Лукьяновка, ЛазерЛеди