Использования ботулотоксина типа А (БОТОКС, BOTOX). Применение ботулотоксина типа А в своем прошлом было революционной идеей. В начале 80-х применение ботулотоксина типа А в эстетической медицине стало вопросом неоднозначным и вызывало больше вопросов чем ответов.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ПРОЦЕДУР был нивелирован возможностью возникновения ряда осложнений и побочных явлений из-за неотработанной техники инъекций, а методика введения требовала дальнейших исследований по усовершенствованию доз и методики введения. В настоящее время применение ботулотоксина типа А - это одна из самых распространенных процедур в эстетической медицине, применяемая во многих странах. Несмотря на ряд проведенных исследований и распространение научной информации для специалистов в этой области, применение препаратов ботулотоксина типа А до сих пор остается дискутабельным вопросом.
Первые результаты применения ботулотоксина типа А для коррекции возрастных изменений лица были опубликованы в начале 1990-х годов, хотя экспериментальное использование началось еще в конце 1980-х и впечатляло специалистов сочетанием эффективности с простотой и безопасностью. В мировой практике ботулотоксин типа А начал применяться спорадически сначала в неврологии в 1982 году, а в 1987 - специалисты отметили, что у пациентов, получавших препарат для лечения блефароспазма, разглаживались морщины надпереносья. В 1992 г. был опубликован отчет о применении ботулотоксина типа А в косметических целях, и ряд исследователей представили результаты применения препарата при лицевых гиперкинезах. Разглаживание морщин надпереносья и изменение расположения бровей значительно улучшали внешний вид пациента. (Сегодня ботулотоксин типа А вводят в различные анатомические части лица, однако коррекция верхней части лица остается наиболее востребованной процедурой.) Также вырос уровень знаний относительно влияния препарата на эту зону. Одновременно совершенствовалась техника инъекций, что позволило улучшить результаты коррекции и снизить частоту осложнений.
ПРОСТОТА и БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ - главные преимущества ботулотоксина типа А, однако не следует забывать о том, что препарат - это вещество, которое представляет собой мощнейший нейротоксин. Для успешного его применения в косметических целях необходимы глубокие познания в анатомии лица и особенностях действия токсина, а также правильная методика инъекций. Перечисленные моменты особенно важны в свете все усложняющихся показаний к применению препарата.
БОТУЛОТОКСИН НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН
Правильный отбор пациентов имеет решающее значение для успешного применения ботулотоксина типа А. Препарат, наиболее эффективен у пациентов с изменениями (мимические морщины), вызванными гипертонусом мускулатуры. При наличии глубоких поперечных морщин, выраженного лентигиноза, телеангиэктазий или сочетания телеангиэктазий с резко выраженными морщинами и измененной структурой кожи введение ботулотоксина типа А может оказаться недостаточным, а усталый внешний вид может сохраняться и после процедуры. Также пациентам с азиатским типом лица введение ботулотоксина может быть не показано из-за сильно развитой мускулатуры лица и преобладания у них мышечного типа старения.
Во время беседы с пациентом врач должен понять ожидания пациента во избежание негативных впечатлений от процедуры, получить его согласие, желательно с заключением ин формированного согласия в письменной форме, объяснить механизм действия, суть процедуры, возможные риски, описать сроки действия препарата и сроки повторных инъекций. Также следует расспросить пациента о предыдущих эстетических вмешательствах и удовлетворенность их результатом проведения.
Также следует помнить о том, что у некоторых людей по роду их деятельности получающих сыворотки с антителами к токсину или сопутствующей неврологической симптоматикой, получающих лечение ботулотоксином типа А, в крови которых присутствуют антитела, введение ботулотоксина может не вызвать никакой реакции.
Также нужно напомнить пациенту о том, что основной задачей введения ботулотоксина типа А является расслабление мышц, за счет чего разглаживаются морщины, а не «замораживание» мышц. Пациенты старшей возрастной группы могут не быть удовлетворены коррекцией только ботулотоксином типа А, особенно средней и нижней части лица, поэтому для радикального омоложения следует сочетать методики введения ботулотоксина типа А и восполнения объема тканей филлерами.
Следует также разъяснить пациентам, что эффект от введения ботулотоксина типа А в средней и нижней части лица может быть менее продолжительным из-за высокой сократительной активности мышц, участвующих в формировании речи и жевании. Важно указать на то, что результат коррекции может повлиять на функциональность этих мышц, потому что ряду пациентов это может быть неприемлемо по роду их деятельности, например для тех, кто часто выступает перед аудиторией или музыкантов, поэтому необходимо учитывать и эти моменты.
ЛАЗЕРНАЯ ЭПИЛЯЦИЯ представляет собой наиболее эффективною и безопасною процедуру для удаления волос на теле.
БЕЗОПАСНОСТЬ и АКТИВНОСТЬ БОТУЛОТОКСИНА
Как и любой препарат, ботулотоксин типа А имеет противопоказания к применению:
- индивидуальная непереносимость ботулотоксина типа А или других компонентов препарата;
- наличие миастении gravis или синдрома Eaton Lambert;
- инфекционный процесс в предполагаемом месте инъекции;
- алкоголизм;
- беременность и лактация.
Ботулинотоксин типа А представляет собой пептидную смесь, состоящую из нейротоксина (биологически активного компонента ботулинотоксина) и нетоксичных протеинов, которые способствуют стабилизации токсина для длительного периода хранения. Биологическая активность ботулотоксина типа А как и многих других биологически активных протеинов, обусловлена определенной пространственной структурой - нейротоксин состоит из двух полипептидных цепей (легкой, с массой 50 кДальтон, и тяжелой, с массой 100 кДальтон), соединенных одной дисульфидной группой и одним атомом цинка. В процессе использования препарата белок немедленно диссоциирует из структуры токсина, позволяя молекуле выполнять ее функции.
Являясь продуктом с иммуногенной активностью, ботулотоксин типа А может вызывать выработку антител как у людей, по роду профессии имеющих контакт с этим токсином, так и у животных, предназначенных для производства сыворотки, содержащей антитела к токсину. Изначально и по сей день, производители ботулотоксина типа А, используют человеческий сывороточный альбумин, Это создает дополнительные потенциальные проблемы, связанные с возможностью развития иммуногенности. Известно, что продукты, содержащие альбумин, меньше теряют токсичность в процессе лиофилизации, что приводит к более высокому содержанию в них «неактивных токсинов», которые иммунизируют пациента против ботулинотоксина типа А при повторных введениях этих продуктов, т.е. создается дополнительная сенсибилизация организма пациента.
Некоторыми производителями был введен желатин как наполнитель для ботулотоксина типа А. Токсин-желатиновый комплекс, по их мнению, становится более устойчивым к потере токсичности в процессе лиофилизации и разведения, но обладает очень большим аллергенным потенциалом и поэтому запрещён к использованию в медицинских целях в большинстве стран мира.
В основе действия ботулотоксина типа А лежит принцип ингибирования экзоцитоза нейромедиатора ацетилхолина в области нервно-мышечного соединения, а это в конечном итоге приводит к тому, что инъекции ботулотоксина типа А блокируют связь между сигналами двигательного нерва и мышцей, участвующей в формировании морщины. Активность ботулотоксина типа А измеряют в международных единицах биологической активности или так называемых мышиных единицах. Одна единица действия токсина чрезвычайно мала - 3 молекул, но ее достаточно для того, чтобы вызвать гибель половины лабораторных мышей при интраперитонеальном введении. Чем большая доза введена, тем быстрее наступает эффект паралича. В малых дозах препарат сразу не действует, эффект наступает через 2 недели, в средних дозах действие наступает через 24-72 часа, максимальный - через 2 недели, при использовании в больших дозах эффект может быть заметен уже через 6 часов.
Даже учитывая то, что молекула ботулотоксина типа А является очень активной, но в низких разведениях, применяемых для клинического использования, она нестабильна. Определение биологической активности и токсичности у мышей является стандартной процедурой у производителей ботулотоксинов типа А.
Использование ботулотоксина типа А у приматов показало, что при экстраполяции на людей половинная летальная доза (LD 50) для человека должна составлять 40 (100) ЕД на 1 кг, то есть примерно 2800 (7000) ЕД для одного человека, что составляет 28 флаконов Ботокса, либо 14 флаконов Диспорта, при пероральном приеме доза должна быть в несколько раз выше. Стандартная доза, применяемая за один сеанс составляет 20 - 60 (50-300) ЕД, что даже теоретически не может привести к смертельному исходу у человека.
Что касается препаратов, разрешенных к применению в Украине, считается что препарат, содержащий 500 ЕД во флаконе обеспечивает большую блокаду и придает большую неподвижность мышцам, что желательно при гипертрофированных мышцах, но в тоже время, доза, необходимая для достижения клинического эффекта больше в 3-4 раза, и соответственно больше риск нежелательных эффектов, по сравнению с препаратами, изготовленными по другой технологии и содержащих 100 ЕД во флаконе.
В ответ на воздействие ботулотоксина типа А включается защитный механизм роста периферических аксонов, которые впоследствии формируют новые нервно-мышечные синапсы, исключая тем самым развитие атрофии мышц (в том числе и на микроскопическом уровне) даже после многократных повторных инъекций. Процесс образования новых синапсов занимает от трех месяцев до одного года, что соответствует срокам действия препарата.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ при ПРИМЕНЕНИИ БОТУЛОТОКСИНА
Осложнения от терапии ботулотоксином типа А можно разделить на две группы - связанные и не связанные с действием токсина. Осложнения, не связанные с действием токсина - боль во время инъекции, головная боль в течение нескольких часов, реже дней, парестезии в месте введения, не имеют большого значения и встречаются достаточно редко. Еще реже могут быть проявления аллергической реакции в виде высыпания на коже, что бывает при использовании высоких доз препаратов, что в косметологии практически не встречается. Поскольку токсин сильно разводят перед применением и дозы для коррекции в основном рассчитаны, не следует опасаться каких либо серьезных осложнений, даже если препарат попал в кровеносное русло во время инъекций.
Предотвращение осложнений при коррекции верхней части лица
При введении препарата в глабеллярную область иногда может развиться птоз и диплопия. Птоз возникает вследствие опущения медиальной части брови и уплощения ее средней части.
Поэтому настоятельно рекомендуется вводить ботулотоксин типа А с учётом анатомии лобной части, глабеллы и периорбитальной зоны. Перерыв межу коррекциями этих двух анатомических участков должен составлять не менее 2 месяцев.
Предотвращение осложнений при коррекции периорбитальной области
При коррекции периорбитальной области следует помнить о том, что после разглаживания «гусиных лапок», пациенту могут стать заметными другие дефекты, на которые он раньше не обращал внимания, поэтому особенно важным будет фото документирование.
Также следует помнить о том, что у большинства людей круговая мышца глаза участвует в подтягивании латеральной части периорбитальной области. Расслабление этой части мышц позволяет несколько подтянуть кожу ниже латеральной части нижних век.
Чтобы избежать побочных эффектов соблюдают следующие правила:
- Следует использовать небольшие объёмы разведенного препарата, то есть предпочтительно небольшое разведение - до 2,5 мл;
- Иглу вводят в точку, расположенную не менее 1 см выше от края центра брови;
- Препарат вводят медленно;
- Иглу не стоит направлять в сторону глаза;
После процедуры не проводить никаких физиотерапевтических процедур и массажа.
Во избежание развития эктропиона и опущения латеральной части нижних век, иглу вводят в точки, удаленные от края глазницы не менее 1 см.
Для того, чтобы избежать пареза внешней прямой мышцы и диплопии:
- точки введения должны располагаться не ближе 1 см к костному краю глазницы;
- иглу не стоит направлять внутрь;
- не использовать большой объем препарата;
- также не стоит отступать слишком высоко во избежание птоза и нависания латерального края века.
Слишком низкое расположение введение иглы по краю скуловой мышцы может привести к парезу малой скуловой мышцы и спровоцировать опущение носогубной складки.
Применение ботулотоксина типа А является только частью комплекса процедур по омоложению кожи лица. Дополнительно в качестве домашнего ухода пациентам можно рекомендовать КРЕМЫ, содержащие ретиноиды или гидроксикислоты, это имеет большое значение для коррекции периорбитальной области. Также комбинация пилинга, лазерной или механической шлифовки, биоревитализации дает отличные результаты, т.к при расслаблении глазных мышц под действием ботулотоксина типа А и активным синтезом коллагена, стимулированным вышеназванными процедурами, происходит разглаживание рельефа кожи, что дает выраженный визуальный омолаживающий эффект.
В заключении важно отметить, что каждый пациент уникален и индивидуальные особенности лица неповторимы. Поэтому универсальной схемы применения ботулотоксина типа А не существует, метод применяется индивидуально с учетом многих факторов активности и расположения мышц, особенностей иммунитета, выбора препарата для коррекции. Поэтому важно совершенствовать свой опыт, по мере накопления которого будут возникать все новые и новые варианты использования ботулотоксина типа А.
Введение ботулотоксина типа А в области губ в качестве монотерапии оправдано при слабовыраженных морщинах и у тех пациентов, которые хотят придать объем губам. У пациентов, которым вводили ботулотоксин типа А в область верхней губы, наблюдалось увеличение ее объема и некоторое выпячивание. Такое ложное увеличение объема связано с частичным парезом круговой мышцы рта в результате очень поверхностного введения препарата. Однако техника коррекции нижней части лица требует отличного знания анатомии и досконального владения техникой коррекции и используется редко из-за высокого риска развития асимметрии.