ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯ - это реакция кожи и организма человека в целом на световое излучение, к которому относят ультрафиолетовый, видимый и, иногда, инфракрасный диапазоны солнечного света или искусственных источников.
Хотя деление ультрафиолета на диапазоны А, В, С, является в некоторой степени искусственным, тем не менее их биологические эффекты разнятся.
Фотоповреждения кожи (ФП) развиваются через некоторое время (несколько минут/суток) и длятся от нескольких дней до нескольких месяцев.
Поэтому общепринятым является деление ФП на острые, хронические и те, которые могут протекать как в остром, так и в хроническом варианте.
По Фитцпатрику, К ОСТРЫМ ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ ОТНОСЯТ:
- солнечный ожог;
- фототоксические реакции;
- фотоаллергические реакции;
- идиопатические реакции.
К ХРОНИЧЕСКИМ:
- солнечную геродермию;
- стойкую солнечную эритему;
- старческое лентиго;
- солнечный кератоз;
- злокачественные опухоли кожи.
К СМЕШАННЫМ:
- порфирии;
- пигментные ксеродермы;
- пеллагру.
Обратите внимание, что новообразования кожи рассматриваются не просто как следствия ФП, а, собственно, являются фотоповреждениями кожи.
Таким образом, возможны следующие причинно-следственные цепочки:
УФО —> острое ФП —> злокачественное новообразование кожи.
УФО —> острое ФП —> хроническое ФП —> злокачественное новообразование кожи.
УФО —> хроническое ФП —> злокачественное новообразование кожи.
Это доказывают масштабные исследования.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ:
- Мужчина, 37 лет, «кельтский» тип. Проживание: юго-восток Украины. Работа: агроном. В анамнезе: в детском, юношеском возрасте солнечные ожоги (острое ФП), в молодом, зрелом возрасте экранирование кожи одеждой. Признаков хронического ФП нет.
Диагноз: поверхностно распространяющаяся меланома кожи бедра.
- Женщина, 56 лет, II тип кожи по Фитцпатрику. В анамнезе: в зрелом возрасте частые поездки в экваториальные регионы.
Диагноз: множественные сенильные лентиго, солнечная геродермия (хронические ФП), узловая беспигментная форма меланомы кожи плеча.
- Мужчина, 53 года, II тип кожи. В анамнезе: в зрелом возрасте частое пребывание у воды в субтропических широтах (хобби: яхтсмен).
Диагноз: множественные актинические кератозы кожи скальпа, солнечная геродермия, новообразование кожи надплечья (клинически - кератоакантома, гистологически - плоскоклеточная карцинома) (хронические ФП).
- Ребенок (мальчик), 4 года, II тип кожи. В анамнезе: солнечный ожог (острое ФП), полученный в экваториальной зоне 1,5 года назад.
Диагноз: невус Шпица (ювенильная меланома) кожи лица.
- Женщина, 38 лет, IV тип кожи. В анамнезе: в детском, юношеском возрасте частое пребывание у воды в субтропическом климате, не обгорала.
Диагноз: солнечная геродермия (хронические ФП).
- Женщина, 49 лет, II тип кожи. В анамнезе: в молодом и зрелом возрасте поверхностные солнечные ожоги (острое ФП).
Диагноз: старческие лентиго, базально-клеточная карцинома (хронические ФП).
Характеристика отдельных ФП
С какими же из ФП кожи приходится сталкиваться врачам-косметологам? Вероятно, большой удельный вес составляют пациенты с признаками фотостарения кожи (солнечной геродермии). Клиническими признаками фотостарения являются морщины (мелкие вокруг глаз, глубокие на задней поверхности шеи - «ромбовидная» кожа), дряблость кожи (потеря эластичности в височно-скуловых областях с комедонами - солнечный эластоз), грубая текстура кожи, нарушения пигментации (каплевидный гипомеланоз, сенильные лентиго на разгибательных поверхностях конечностей), сухость, телеангиэктазии. Эти изменения выражены на участках тела, которые длительно или интенсивно подвергались УФО, без лечения эти изменения неуклонно прогрессируют, даже если действие ультрафиолета снизилось.
Другая разновидность фотоповреждения кожи, представляющая эстетический дефект, - старческое лентиго. Клинически это пятна от нескольких миллиметров до 2-3 см, коричневого цвета, иногда с желтоватым оттенком, иногда темно-коричневого цвета, неправильной округлой или причудливой формы. Располагаются только на участках кожи, подвергавшихся воздействию, как правило, интенсивного УФ, вплоть до солнечных ожогов; частая локализация: зона декольте, верхняя часть спины, тыл кистей, лицо (скулы, лоб, нос).
Пациенты с солярным (актиническим) кератозом также могут обращаться к косметологу, считая это состояние лишь косметическим недостатком и не имея представления, что это предрак. Болеют им люди I-III типов кожи, редко - IV типа. Это люди, профессия или хобби которых связаны с частым пребыванием на открытом воздухе в сочетании с УФО. Многие исследователи связывают актинический кератоз в большей степени с УФБ-излучением, которое приводит к мутации хромосомы р53. Актинический кератоз, как правило, появляется на фоне геродермии, то есть наряду с признаками фотостарения кожи появляются вначале мелкие (1-2 мм) плотные шершавые очажки, которые со временем увеличиваются в размере и объеме. Цвет обычно телеснорозовый, с белыми, желтоватыми или коричневыми чешуйками, при попытке удаления которых возникает боль. Наиболее частая локализация: лицо (лоб, щеки, нос, уши), скальп (у мужчин с облысением), тыл кистей, предплечья.
Следующие три нозологии относятся к собственно злокачественным опухолям: базально-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, меланома.
БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА (БКК, базалиома) - это эпидермальная опухоль, которая характеризуется медленным местно-инвазивным ростом (разрушает окружающие ткани, что может привести к серьезным деформациям), часто рецидивирует, особенно в Т-зоне лица, и очень редко метастазирует. Раньше встречалась преимущественно в зрелом, пожилом возрасте у лиц с I-II фототипом, в настоящее время растет заболеваемость у 20-30-летних. Хотя УФ является основной причиной возникновения БКК, тем не менее опухоли встречаются на участках тела, которые практически не подвергались инсоляции (за ушами, в углах глаз, на пояснице, в промежности). 85% всех БКК возникает в области головы и шеи.
Основные формы БКК:
- узелково-язвенная;
- поверхностная;
- пигментированная;
- склеродермоподобная.
Из классификации очевидно, что элементом сыпи может быть папула/узел, язва, тонкая бляшка или очаг, напоминающий рубец. Характерным является «перламутровый» (полупрозрачный, розовый) вид узла или мелких узелков, по периферии - бляшки/язвы («перламутровый» валик), наличие телеангиэктазий, кровоточивость при незначительных механических воздействиях.
Пигментированная форма встречается у людей с III-IV фототипом кожи и может напоминать меланому. Склероподобная форма хуже поддается лечению, чаще рецидивирует. Опухоли обычно одиночные, но поверхностная форма чаще множественная.
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК (плоскоклеточная карцинома, или ПКК, спиноцеллюлярный рак) - это злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов, характеризуется деструктивным ростом и метастазирует лимфогенным путем. Причинами являются: излучения (УФО, рентгеновское, γ-излучение); канцерогены (мышьяк, ароматические углеводы и др.), иммуносупрессия, вирус папилломы человека. Традиционно выделяли ПКК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра) и инвазивную ПКК. Но в настоящее время существует концепция, что актинический кератоз, ПКК in situ и инвазивная ПКК - это три последовательные стадии эпидермальной неоплазии. ПКК возникает на открытых участках тела - лице, шее, тыле кистей, нижней губе. Может возникать в рубцах, на фоне волчанки, атрофического лишая, хронических язв голени. Эритроплазия Кейра возникает у мужчин на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти, у женщин (редко) - на вульве. ПКК in situ представлена одиночной бляшкой с четкими границами, розового или красного цвета, с глянцевой (Кейра) или сквамозной (Боуэна) поверхностью. При прогрессии возникает узел или изъязвление, покрывающееся коркой или вегетациями, появляется кровоточивость. Со временем поражаются региональные лимфатические узлы.
МЕЛАНОМА (злокачественная меланома, меланобластома) - злокачественная опухоль, которая возникает вследствие трансформации (перерождения) меланоцитов (пигментообразующих клеток, которые находятся в коже) и невусных клеток (клеток пигментного невуса, родинок). Таким образом, меланома может возникнуть как на неизмененной коже - там, где раньше родинки не было, так и вследствие ее перерождения. Меланома - это опухоль, главной причиной возникновения которой является УФО. Особенно влияют на ее развитие солнечные ожоги в детском и юношеском возрасте, интенсивная инсоляция, полученная человеком любого возраста с I-III фототипом кожи в определенных регионах, таких как Австралия, Новая Зеландия, экваториальная зона, тропики, субтропики. Риск возникновения меланомы также возрастает при длительном нахождении человека с I-III фототипом кожи в южных широтах, даже если он избегает прямых солнечных лучей. Хотя ранее считалось, что основной вред причиняет УФБ, доказанное повышение риска меланомы у лиц, подвергавшихся УФА (PUVA-терапия и особенно солярии), изменило это мнение.
В настоящее время выделяют четыре типа меланомы:
- поверхностно распространяющуюся;
- узловую;
- лентиго-меланому;
- акральную лентигинозную меланому.
Поверхностно распространяющаяся меланома - это очаг, который похож на пятно, хотя на самом деле при боковом освещении можно увидеть рельеф. Цвет варьирует от коричневого до иссиня-черного, с включениями серого, лилового, розового, белого цветов. Такая пестрота характерна для развившихся очагов; вначале цвет может быть однородным, а асимметрия отсутствовать. Для акцентирования внимания на признаках поверхностно распространяющейся меланомы разработаны различные аббревиатуры: ФИГАРО, АККОРД.
Около 20% меланом являются первично-узловыми. Цвет узла обычно темный, но в последнее время увеличивается число беспигментных форм, в таком случае цвет узла розово-красный.
ЛЕНТИГО-МЕЛАНОМА - это очаг неправильной формы, с четкими границами, неравномерно окрашенный, на поверхности которого возникают папулы и узлы. Ему предшествует так называемое злокачественное лентиго (меланоз Дюбрейля, веснушка Гетчинсона); почти всегда эти состояния возникают на лице, ушах, реже на шее, декольте, предплечьях, голенях, то есть на открытых участках тела. Процесс трансформации злокачественного лентиго в лентиго-меланому может занимать несколько лет или даже десятков.
АКРАЛЬНАЯ ЛЕНТИГИНОЗНАЯ МЕЛАНОМА - это особая форма, которая возникает на так называемых акральных участках: ладонях, подошвах, ногтевых ложах, а также на границе кожи и слизистых.
Итак, в данной статье дано краткое описание фотоповреждений - от «безобидных» сенильных лентиго, морщин и солнечного эластоза до злокачественной меланомы, рассмотрена этапность развития этих состояний, трансформация предраковых, предзлокачественных образований в рак кожи и злокачественную меланому. Очевидно, что многие пациенты с фотоповреждениями кожи обращались и будут обращаться к врачам-косметологам, желая улучшить в первую очередь внешний вид кожи и не осознавая, что проблема, возможно, лежит уже не в косметической, а в медицинской плоскости. И задача врача-косметолога - уловить эту тонкую грань и направить пациента к профильным специалистам: онкодерматологам, хирургам-онкологам.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!
Рак кожи - один из распространенных видов рака. Исследования утверждают, что молодые люди, предпочитающие загорать в солярии, на 69% сильнее подвержены базально-клеточной карциноме. Американские медики предупреждают: посещение солярия в возрасте до 35 лет увеличивает риск развития меланомы на 75%.
Будьте внимательны!