Разнообразные проблемы, с которыми сталкиваются врачи при лечении трихологических пациентов, не могут быть успешно устранены только с помощью традиционно используемых средств, так как этиопатогенетические механизмы алопеций достаточно разнообразны, а с учетом многочисленных отягощающих факторов и вовсе требуют индивидуального под хода. Рассмотрим вспомогательные средства, применяемые в трихологии.
Общепризнанные, с доказанной эффективностью препараты и методы для лечения алопеций хорошо описаны в многочисленных публикациях и руководствах и прекрасно известны практикующим трихологам. Это, прежде всего, прямые трихогены на основе миноксидила, антиандрогены - финастерид и ципротерона ацетат, реже применяют флутамид и спиронолактон. По показаниям используются глюкокортикостероиды, циклоспорин, ПУВА-терапия, антралин, дифенициклопропенон, дибутиловый эфир сквариковой кислоты. Но даже среди этих препаратов из относительно небольшого списка только два (миноксидил и финастерид) были официально одобрены Европейским медицинским агентством (ЕМЕА) и Управлением контроля качества продуктов и лекарств США (FDA) для применения в трихологии.
Систематизируем имеющиеся данные о роли некоторых дополнительных методов в лечении заболеваний волос. Эффективность ряда средств пока только предполагается и не всегда подтверждена двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями. Тем не менее их применение может быть вполне оправданным.
Дополнительные терапевтические воздействия планируют, прежде всего, в соответствии с этиопатогенетическими механизмами, обнаруживаемыми у пациентов с выпадением волос. Как правило, используют факторы, воздействующие на рецепторный аппарат волосяных фолликулов, нейромедиаторные и психогенные нарушения, микроциркуляторные и гемореологические изменения, провоспалительные цитокины, факторы роста и сигнальные молекулы.
АНТИАНДРОГЕНЫ И ЭСТРОГЕНЫ
Существует распространенное мнение о том, что оральные контрацептивы являются методом выбора для женщин с андрогенетической алопецией. Однако результаты современных исследований и их мета-анализ опровергают эту точку зрения. Так, Vexiau показано, что при приеме КОК в сочетании с 50 мг ципротерона ацетата изменение роста волос составило -2,8 волос/см2 (-1,4%) к 6-му месяцу терапии и -3,9% к 12-му месяцу лечения. В той группе, где применялся миноксидил 2% + оральный контрацептив, продемонстрированы положительные результаты: рост волос составил +16,1 волос/см2 (8,6%) к 6-му месяцу и +16,9 волос/см2 (9,1%) к 12-му месяцу (р < 0,0001). Тем не менее трудно переоценить актуальность применения комбинированных оральных контрацептивов в тех случаях, когда андрогенетическая алопеция развивается на фоне системной гиперандрогении. Показано, что в группах, где пациентки имели признаки гиперандрогении, результаты терапии оральными контрацептивами с антиандрогенным эффектом оказывают лучший результат в сравнении с пациентками, не имеющими гиперандрогении. В современном «Европейском руководстве по диагностике и лечению андрогенетической алопеции», основанном на доказательной базе, заявлено: отсутствуют доказательства эффективности оральной гормональной терапии для лечения АГА у женщин. Однако при наличии системной гиперандрогении применение ципротерона ацетата способствует улучшению роста волос. Достоверные данные, доказывающие эффективность применения наружных эстрогенов, прогестерона или антиандрогенов для лечения АГА, в настоящее время отсутствуют.
Уход и лечение кожи с признаками эритроза и купероза косметологические средства Dr.Spiller Biocosmetic (Доктор Шпиллер).
ВИТАМИНЫ, МИКРОЭЛЕМЕНТЫ, АМИНОКИСЛОТЫ, АНТИОКСИДАНТЫ...
Хорошо известно, что витамин D оказывает множественные биологические эффекты, в том числе посредством влияния на иммунную систему. Он участвует в регуляции дифференцировки и экспрессии рецепторов В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. Существуют доказательства того, что витамин D может быть фактором защиты для ряда аутоиммунных заболеваний, таких как красная волчанка, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и диабет I типа. Важная роль отводится ему как регулятору роста волос, так как волосяные фолликулы имеют рецепторы к этому витамину. Перспективным направлением является изучение влияния витамина D на течение гнездной алопеции. Уже существует ряд данных, что он может быть безопасным и перспективным средством в лечении этого заболевания. В работе Kong J. и соавт. было показано, что в результате инактивации рецепторов витамина D (VDR) у человека и мышей развивается алопеция. Для определения значимости рецепторов витамина D в непосредственной регуляции роста волосяных фолликулов были созданы две трансгенные популяции мышей с инактивированными рецепторами. Во второй популяции была произведена пересадка нормальных человеческих рецепторов витамина D. В ходе исследования было отмечено замедление роста, развитие гипокальцемии, вторичного гиперпаратиреодизма и рахита в обеих популяциях. Первая группа характеризовалась развитием алопеции, в то время как во второй группе у всех грызунов отмечался нормальный волосяной покров, гистологическое исследование не выявило значительных признаков поражения стержней волос по сравнению с группой контроля. Иммуногистохимический анализ позволил определить максимальную экспрессию человеческих рецепторов витамина D в базальном слое эпидермиса и наружной оболочке волосяного фолликула. В результате депиляции волос была проведена активация цикла роста волосяного фолликула и индуцирована фаза анагена. В первой популяции инактивированные рецепторы оказались не в состоянии инициировать цикл развития волосяного фолликула, а во второй рецепторы проявили такую же активность в отношении стимуляции цикла развития волосяного фолликула, как и в группе контроля. Скорость инициации фолликулярного цикла развития находится в прямой зависимости от количества генов, чувствительных к рецепторам витамина D. Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что рецепторы витамина D необходимы для адекватного функционирования волосяных фолликулов.
Препараты МЕДИ и ЦИНКА традиционно применяются для лечения пациентов с разными видами алопеций. Но доказательных работ, показывающих целесообразность применения этих микроэлементов в трихологии, на удивление мало. Тем не менее, немногочисленные исследования продемонстрировали пользу применения этих химических элементов для стимуляции роста волос. Исследование Morgani с соавт. показало достоверное увеличение плотности волос при 50-недельном исследовании, на протяжении которого пациенты принимали внутрь комплекс, содержащий медь, цинк, а также гистидин и цистеин. Несмотря на то что препараты, содержащие медь и цинк, показывают положительный результат при оценке роста волос, корреляции между содержанием меди и цинка в сыворотке крови и степенью потери волос в проведенных плацебо-контролируемых исследованиях не доказаны. Также показано, что для роста волос медь, цинк и магний необходимы в комплексе, а магний имеет определенное патогенетическое значение при некоторых видах диффузной алопеции у женщин.
ЖЕЛЕЗО является важнейшим кофактором ферментов в митохондриальной дыхательной цепи и рибонуклеазной редуктазы, необходимой для синтеза ДНК, в цитратном цикле, играет важную роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином и миоглобином; белки, содержащие железо, необходимы для метаболизма коллагена, катехоламинов, тирозина. Предполагается, что дефицит железа уменьшает деление клеток луковицы волоса. Дефицит железа является отягощающим фактором всех видов алопеций, особенно андрогенетической. В настоящее время многие практикующие трихологи придерживаются точки зрения, что уровень ферритина ниже 40-70 мкг/л является маркером недостаточного поступления железа к волосяным фолликулам, что может быть причиной отрицательного влияния на рост волос. Однако Bregy и Trueb провели ряд исследований, в результате которых установлено, что препараты железа способствуют росту волос только в тех случаях, когда выявляется сопутствующий явный или латентный дефицит железа с уровнем ферритина ниже 10 мкг/л.
Другим перспективным веществом, привлекающим внимание в качестве потенциального стимулятора роста волос, является мелатонин. Мелатонин - основной гормон-регулятор суточных ритмов, который синтезируется секреторными клетками эпифиза. Изменение его уровня значительно зависит от времени суток: в промежутке между 12 и 4 часами ночи наблюдается максимальный всплеск мелатонина. Освещенность также влияет на синтез гормона: яркий свет уменьшает его секрецию, а его отсутствие, наоборот, усиливает. Мелатонин оказывает антистрессовый эффект, способствует адаптации при смене часовых поясов. Нейтрализация окислительных последствий выражается в антиоксидантной функции мелатонина. Он способен влиять на секрецию и синтез половых и гипофизарных гормонов. Несмотря на то что воздействие мелатонина на рост волос у человека до сих пор изучено недостаточно хорошо, результаты одного из проведенных исследований показывают, что топические аппликации мелатонина индуцируют рост волос в эксперименте на мышах. А в исследовании Fischer с соавт. было показано увеличение процента анагеновых волос у женщин, применявших 0,1%-й раствор мелатонина на протяжении 6 месяцев. Однако эта работа не полностью отвечает критериям доказательной медицины.
Потенциальным кандидатом для стимуляции роста волос является ниацин (никотиновая кислота). В результате исследований идентифицированы несколько возможных механизмов, позволяющих предположить, что никотиновая кислота может оказывать благоприятное воздействие при потере волос. Основная биоактивная форма ниацина, никотинамид аденин динуклеотида (НАД), играет ключевую роль в энергетическом метаболизме клетки, а волосяной фолликул имеет высокие потребности в энергии. Дополнительно было показано, что кожа содержит рецепторы ниацина, которые стимулируют высвобождение лептина, а регуляторы нисходящего потока в метаболическом пути лептина включены в гомеостаз кожи и цикл волосяного фолликула. Обнадеживающие данные получены при исследовании эффективности никотиновой кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с другими веществами. Draelos с соавт. показали стимулирующие рост волос свойства при наружном применении ниацина у женщин. Через 6 месяцев лечения на обзорных фотографиях у 60% пациенток заметно увеличение густоты волос. В другом исследовании Prager с соавт. показали улучшение состояния волос у 60% мужчин с АГА, принимавших внутрь комбинацию ниацина, биотина, β-ситостерола и карликовой пальмы в течение 18-24 недель.
Таурин был открыт в 1827 году в числе компонентов бычьей желчи, откуда и получил свое название - taurus, что в переводе с латыни означает «бык». Особого значения открытие таурина не получило до тех пор, пока в 1970 году ученые не обнаружили его незаменимость в качестве элемента питания. При устранении таурина из диеты экспериментальных животных развивалась ретинальная дегенерация, приводящая к слепоте, и серьезные проблемы с работой сердца. Таурин является аминосульфоновой кислотой, которая также необходима для синтеза кератина. Обращает на себя внимание весьма полезное свойство этой аминокислоты - оказывать противофиброзное действие на волосяной фолликул. Компанией L'Oreal запатентована комбинация таурина с экстрактом зеленого чая и цинка - для стимуляции роста волос. Рекомендуемая суточная доза вещества составляет 150 мг. Клиническое исследование этой комбинации, проводимое компанией Inneov при участии 68 мужчин в течение 4 месяцев, показало уменьшение процента волос в фазе выпадения на 29%, увеличение волос в фазе роста на 11% и увеличение плотности волос на 14% по сравнению с началом исследования.
В таких растениях, как кофейное дерево, чай, мате, гуарана, кола и некоторые другие, содержится хорошо известный алкалоид пуринового ряда - кофеин. Это вещество синтезируется растениями для защиты от насекомых, поедающих листья, стебли и зерна. На организм человека кофеин оказывает множественные эффекты. По современным данным, в механизме действия кофеина существенную роль играет его угнетающее влияние на фермент фосфодиэстеразу, что ведет к внутриклеточному накоплению циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Под влиянием циклического АМФ усиливаются процессы гликогенолиза, стимулируются метаболические процессы в разных органах и тканях, в том числе в волосяных фолликулах. Кофеин понижает агрегацию тромбоцитов, усиливает кровоток. При наружном применении кофеин оказывает эффект стимуляции роста волос. В исследовании Fischer, проведенном в 2007 году, иммуногистохимическим методом показано статистически достоверное увеличение роста волос под влиянием кофеина в эксперименте ex vivo на волосяных фолликулах пациентов, страдающих андрогенетической алопецией. Также положительная роль кофеина подтверждена исследованиями, проведенными в университетской дерматологической клинике Гамбурга - Эппендорфа. Кофеин оказывает синергетический эффект в сочетании с миноксидилом и другими стимуляторами.
Большая роль в трихологии отводится веществам-антиоксидантам. Проантоцианиды, встречающиеся в различных пищевых продуктах и растительных источниках, являются уникальными флавоноидами с выраженным антиоксидантным действием и высокой биодоступностью. Проантоцианиды из группы флавоноидов способны ингибировать трансформирующий фактор роста (TGF-β), что приводит к предотвращению преждевременного перехода фолликулов из анагена в телоген. Kamimura с соавт. показали, что топические аппликации 1% процианидина В, полученного из яблок и наносимого два раза в день в течение 6 месяцев, ведут к достоверному увеличению плотности волос. Другой ингибитор трансформирующего фактора роста - куркумин в комбинации с ресвератролом - улучшает рост волос у пожилых мужчин даже с длительно существующей АГА. Предлагаемая дозировка куркумина составляет 15-30 мг, ресвератрола - 3-6 мг в день.
L-цистеин - серосодержащая аминокислота, которая входит в состав альфа-кератина - основного белка волос. Эта аминокислота играет ключевую роль в синтезе проколлагена и кератина, участвует в процессах формирования тканей кожи и волос, стимулирует абсорбцию цинка и железа в кишечнике, обладает мощными антиоксидантными свойствами. Предполагается, что из всех аминокислот именно цистеин в большей степени стимулирует выработку факторов роста, вовлеченных в регуляцию роста волос. Morganti и соавт. показали достоверное увеличение плотности волос (29% против 11% в плацебо-контроле) после 50-недельного курса приема препарата, содержащего цистеин, гистидин, медь и цинк.
Витамин В6 стимулирует включение L-цистеина в состав кератина. Многие распространенные витамины и все аминокислоты существуют в форме разных изомеров. Хорошо известны и существенные различия в активности левого и правого оптического изомера. В целом в организме человека метаболизируются только левые или L-изомеры (например, L-цистеин). R-цистеин практически не подвергается обмену, поэтому распространенные смеси двух форм лишь наполовину состоят из полезных аминокислот. Витамины, например витамин В6, тоже имеют несколько форм. Чаще всего в добавки к пище входит такая форма витамина В6, как пиридоксин, которая сама по себе не обладает биологической активностью. Пиридоксин должен быть фосфорилирован в пиридоксаль-5-фосфат (В6Р5Р), участвующий в качестве кофактора ферментов во многих реакциях и играющий важную роль в усвоении других питательных веществ. Для фосфорилирования необходима энергия и выполнение ряда условий, поэтому используется не весь поступивший пиридоксин. По мнению исследователей, чтобы обеспечить организм веществом в биологически активной форме, целесообразно использовать пиридоксаль- 5-фосфат.
Сера является эссенциальным компонентом аминокислоты метионина. Представлена в соединительной ткани, мышцах и т. д. Кроме того, сера является важнейшим компонентом коллагена и кератина. По этой причине серу называют «минералом красоты». Соединение серы в виде метилсульфонилметана (MSM) содержится в овощах и фруктах, молоке, рыбе и зерновых. По этой причине такое соединение называется «органическая сера». В плацебо-контролируемом исследовании под руководством Ronald М. Lawrence 16 мужчин и 5 женщин были разделены на две группы. 11 человек из первой группы на протяжении 6 недель принимали MSM в суточной дозировке 3 г, вторая группа из 10 человек принимала плацебо. В первой группе достоверно улучшились физические свойства стержней волос, внешний вид, усилился блеск. Диаметр и длина волос также имели тенденцию к увеличению в первой группе, однако морфометрические параметры не имели достоверных изменений.
Известно, что оксидативный стресс неблагоприятно влияет прежде всего на клеточные мембраны, что способствует повышенному накоплению токсичных продуктов клеточного метаболизма. Свободные радикалы способствуют гиперплазии сальных желез, стимулируют активность 5-альфа-редуктазы первого типа, стимулируют синтез ДГТ, блокируют клеточные митозы, что особенно неблагоприятно отражается на таком митотически активном органе, как волосяной фолликул. Один из хорошо изученных антиоксидантов - супероксиддисмутаза (СОД) - предотвращает выпадение волос путем ингибирования токсического влияния свободных радикалов и улучшает микроциркуляцию в коже головы.